مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: در جریان جنگ ۱۲ روزه پیش بینی‌های لازم انجام شد و بیش از ۸ هزار میلیارد تومان به موسسه‌های طرف قرارداد با این سازمان پرداخت شد تا بتوانند وظایف خود را انجام بدهند.
یک عدد فوق عجیب
حدود ۴۰ درصد از هزینه‌های حوزه سلامت غیرضروری است!
کنترل هزینه و پیشگیری دو هدف مهم بیمه سلامت
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت درباره کنترل هزینه‌ها و پیشگیری گفت: کنترل هزینه‌ها در کنار پیشگیری، دو هدف مهم سازمان بیمه سلامت است و در واقع می‌توان گفت که حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینه‌های حوزه سلامت، هزینه غیرضروری و تقاضای القایی محسوب می‌شود که عمده این موارد در بخش بستری که راهنماهای بالینی را اجرا نمی‌کنند و بخش‌های پاراکلینیک، تولید می‌شود.
وی ادامه داد: راهکارهای اجرایی را در زمینه کنترل هزینه‌ها در نظر گرفته‌ایم تا بتوانیم موارد غیرضروری را کنترل کنیم. در زمینه پیشگیری نیز به دنبال اجرای پیشگیری سطح چهارم هستیم که مصرف دارو و خدمات غیرضروری و تقاضاهای القایی را کاهش بدهد. البته تدوین راهنماهای بالینی بر عهده سازمان بیمه سلامت نیست و براساس قانون باید توسط وزارت بهداشت انجام شود؛ در این صورت می‌توان خدمات غیرضروری و زیان آور را کنترل کرد. برخی مداخلات غیرضروری از جمله مواردی هستند که باید ساماندهی شوند؛ در این صورت علاوه بر کاهش هزینه‌ها، در سلامت مردم هم موثر خواهد بود.
ناصحی افزود: در زمینه پیشگیری نیز با شکل گیری معاونت پیشگیری در سازمان، به این موضوع توجه شده است. براساس قانون، ۵ درصد اعتبارات بیمه‌های پایه سلامت باید به پیشگیری تعلق بگیرد. در واقع نگاه درمانی به تنهایی، برای بیمه‌های پایه سلامت پاسخگو نیست و اگر فقط به درمان توجه شود و به سلامت جامعه توجه نشود، برای حوزه سلامت موثر نخواهد بود. هرچند در حوزه درمان تلاش می‌کنیم که بسته‌های خدمتی بهتر شوند اما در حوزه پیشگیری نیز یکی از هدف گذاری‌ها در این زمینه در مدارس، مهدکودک‌ها و ارتقای سواد سلامت جامعه است. همچنین تفاهم‌نامه‌هایی با وزارت ورزش و جوانان و همچنین صدا و سیما منعقد کردیم تا به موضوع پیشگیری پرداخته شود.
پوشش ۱۳۰ گروه بیماری در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج
ناصحی در پاسخ به سوالی درباره صندوق بیماران خاص، صعب العلاج و نادر نیز اظهار کرد: تعداد بیماری‌های تحت پوشش صندوق بیماران خاص و صعب العلاج به ۱۳۰ گروه بیماری رسیده است. ۶۰ بیماری در سامانه‌ها ثبت و بسته‌های خدمتی آن نیز وجود دارد. بخش عمده هزینه در این صندوق مربوط به بیماران مبتلا به سرطان‌ها است. امسال اعتبار این صندوق، ۱۲.۴ هزار میلیارد تومان است. البته با توجه به افزایش قیمت دارو و تجهیزات پزشکی و برخی خدمات، نیازمند بودجه بیشتری در صندوق بیماران خاص، صعب العلاج و نادر هستیم.
وی ادامه داد: در این صندوق، برای اولین بار بیماران خاص، صعب العلاج و نادر در یک صندوق تحت پوشش قرار گرفتند. اعتبار این صندوق به صورت ماهانه و به تدریج دریافت می‌شود. تاکنون ۲ میلیون و ۶۰۰ هزار بیمار در این صندوق ثبت و نشان دار شده‌اند. عمده هزینه‌ها مربوط به بیماران مبتلا به سرطان، بیماران کلیوی، دیالیزی، ام‌اس، اس‌ام‌ای و هموفیلی می‌شود که حدود ۷۵ درصد هزینه‌ها به این موارد اختصاص دارد. همچنین ۸۵ درصد هزینه‌های این صندوق به داروها مربوط می‌شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: امیدواریم برای بودجه سال ۱۴۰۵ اعتبار مناسبی برای این صندوق در نظر گرفته شود.
صدور ۳۱ میلیون نسخه الکترونیک از ابتدای امسال تاکنون
ناصحی درباره نسخه الکترونیک گفت: تاکنون بیش از ۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک در کشور صادر شده و در سال ۱۴۰۴ نیز ۳۱ میلیون نسخه الکترونیک صادر شده است. این موضوع نشان می‌دهد که مباحث الکترونیک چه در زمان جنگ و چه در زمان عادی ادامه داشت. البته پیش بینی‌هایی در این زمینه انجام شده بود تا بیمه شدگان دچار مشکل نشوند. همچنین بیش از ۳ میلیون خدمت در ایام جنگ به بیمه شدگان ارائه شد.
پوشش بیمه‌ای ۲۰ خدمت دندان پزشکی
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت درباره پوشش بیمه‌ای خدمات دندان پزشکی اظهار کرد: خدمات دندان پزشکی از جمله خدمات گران قیمت در حوزه سلامت است؛ در حال حاضر ۲۰ خدمت دندان پزشکی مانند پروفیلاکسی کودک، وارنیش فلوراید، فیشورسیلانت، جرم گیری، آمالگام تحت پوشش بیمه‌های پایه سلامت است. برای مادران باردار و کودکان، بسیاری از این خدمات در مراکز بهداشتی و درمانی به صورت رایگان ارائه می‌شود. این خدمات در مراکز خصوصی نیز براساس مالکیت، تحت پوشش بیمه قرار دارد. این خدمات عمدتا پیشگیرانه است.
وی ادامه داد: برای هر بیمار خاص و صعب العلاج نیز مبلغ ۱۲.۵ میلیون تومان در سال برای خدمات دندان پزشکی پرداخت می‌شود.
شش خدمت روانشناسی تحت پوشش بیمه سلامت است
ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای خدمات روانشناسی گفت: شش خدمت روانشناسی تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته است اما حدود ۲۹ مرکز روانشناسی تاکنون قرارداد منعقد کرده‌اند و در سال گذشته حدود ۱۱ میلیارد تومان در حوزه روانشناسی و روانپزشکی هزینه توسط بیمه سلامت پرداخت شده است.
افزایش قیمت دارو در قانون پیش بینی شود
وی در پاسخ به سوالی درباره افزایش قیمت دارو نیز بیان کرد: موضوع تولید و تامین دارو بسیار مهم است و در واقع صنعت داروسازی باید حفظ شود. از طرفی افزایش قیمت دارو باید در قانون پیش بینی شود یا متمم بودجه وجود داشته باشد تا بیمه‌ها بتوانند مابه‌التفاوت افزایش قیمت را پوشش بدهند؛ در غیر این صورت، قیمت دارو بیشتر شده و سهم بیمه‌ها ثابت و سهم پرداختی از جیب مردم افزایش پیدا می‌کند.
بیش از ۲۰ میلیون نفر در صندوق روستاییان تحت پوشش بیمه سلامت هستند
ناصحی در پاسخ به سوالی درباره بیمه روستاییان و عشایر نیز گفت: بیش از ۲۰ میلیون نفر از روستاییان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند. سال گذشته با وجود کمبود منابع در این صندوق، ۲۱۲ درصد افزایش هزینه داشتیم که همه این هزینه‌ها تامین شد یا جزو بدهی‌های بیمه سلامت قرار گرفت اما خدمت مردم در بیمارستان‌ها دچار مشکل نشد. سرانه‌ای که باید به ازای هر خانوار در سرانه کلی سازمان پرداخت شود، تقریبا یک سوم است که امیدواریم در سال ۱۴۰۵ اصلاح شود. این در حالی است که تقریبا ۱۴.۵ همت از ۳۹ همت که براساس قانون برای این صندوق تعریف شده را دریافت می‌کنیم و بقیه آن جزو بدهی‌های سازمان محسوب شده و پرداخت به موسسه‌های طرف قرارداد با تاخیر مواجه می‌شود.
درمان رایگان کودکان کمتر از هفت سال از مسیر نظام ارجاع بگذرد
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوالی درباره درمان رایگان کودکان کمتر از هفت سال بیان کرد: درمان رایگان کودکان کمتر از هفت سال، فشاری به نقدینگی بیمارستان‌هایی آورد که به صورت تخصصی به درمان کودکان می‌پردازند. قرار بر این شد که به این بیمارستان‌ها کمک شود اما تداوم این کمک نیازمند همکاری تمام سازمان‌های بیمه گر پایه است. این بیمارستان‌ها جزو بیمارستان‌های درآمدزا نیستند و امیدواریم ادامه این طرح از طریق نظام ارجاع باشد؛ یعنی کودکان کمتر از هفت سال از طریق نظام ارجاع به بیمارستان‌های کودکان ارجاع شوند و در این صورت، درمان آنها رایگان باشد.
خدمات الکترونیک در حال توسعه است
ناصحی در پاسخ به سوالی درباره توسعه خدمات الکترونیک و تسهیل دسترسی بیمه شدگان به خدمات اظهار کرد: در حال حاضر تمام اسناد بیمه سلامت در زمینه نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیک صادر و انجام می‌شود، به جز موارد بحرانی و قطعی برق و اینترنت که نسخ دستی نوشته می‌شوند. حدود ۲۰۰ نرم افزار نسخه نویسی الکترونیک توسط بخش خصوصی نیز طراحی شده و مورد استفاده قرار می‌گیرند.
وی ادامه داد: برای تسهیل سایر خدمات مثل بیمه گری، نشان دار شدن بیماران خاص و صعب العلاج نیز پیش بینی‌های لازم در سامانه شهروندی بیمه سلامت انجام شده و این بیماران می‌توانند در سامانه شهروندی نسبت به ثبت نام و نشان دار کردن خود اقدام کنند. حتی عقد قرارداد با موسسه‌ها نیز به صورت الکترونیک انجام می‌شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: به دنبال این هستیم که در سازمان بیمه سلامت ایران به سمت سازمان هوشمند حرکت کنیم تا هم نظارت‌ها بهتر شده و هم کنترل هزینه‌ها انجام شود.
این هفته یارانه شیرخشک و دارو توسط سازمان برنامه و بودجه پرداخت می‌شود
وی در پاسخ به سوالی درباره طرح دارویار بیان کرد: در طرح دارویار قرار بود منابع به مصرف کننده نهایی اختصاص پیدا کند تا از قاچاق جلوگیری شود؛ این طرح در ابتدا اجرای مناسبی داشت و سهم پرداختی‌ها مشخص و پرداختی از جیب مردم کم بود. با افزایش چند باره قیمت دارو در طول سال، برخی از موارد افزایش قیمت در در قیمت‌های بیمه‌ای اعمال نشد و در نتیجه تا تایید شورای عالی بیمه سلامت و سازمان برنامه و بودجه، تفاوت قیمت‌هایی شکل گرفت. امسال ۲۰ همت برای جبران یارانه طرح دارویار در نظر گرفته شد اما سازمان هدفمندی یارانه‌ها این منابع را دیر تخصیص می‌دهند.
ناصحی افزود: جلسه‌ای با سازمان برنامه و بودجه داشتیم که قول دادند این هفته یارانه شیرخشک و دارو به طور کامل پرداخت شود؛ نقش بیمه‌های پایه سلامت در این زمینه این است که فقط اطلاعات را در اختیار سازمان هدفمندی یارانه‌ها و سازمان برنامه و بودجه قرار می‌دهند و پرداختی توسط این سازمان‌ها انجام می‌شود.
پرداخت کامل هزینه بستری و سرپایی بازنشستگان کشوری در صورت تامین اعتبار
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درباره خدمات به سالمندان و بازنشستگان گفت: جامعه به سمت سالمندی می‌رود و همه ارکان دولت باید به این موضوع توجه داشته باشند؛ در حوزه سلامت پیش بینی شده که بسته‌های خدمتی برای سالمندان تعریف شود. روز گذشته تصمیم گرفته شد که برای کارکنان بازنشسته دولت یا بازنشستگان کشوری، در صورت تامین اعتبار توسط سازمان برنامه و بودجه، بیمه سلامت و بیمه دانا بتوانند کل هزینه بستری و سرپایی افراد سالمند که تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند را در بخش دولتی پرداخت کنند.
وضعیت پرداختی‌های بیمه سلامت در حوزه دارو
ناصحی در پاسخ به سوالی درباره پرداخت مطالبات در حوزه دارو بیان کرد: در صنعت دارو، دو بخش بیمارستانی و سرپایی وجود دارد. پرداختی به داروخانه‌ها تا فروردین ماه امسال انجام شده و با اولین تخصیص از طرف سازمان برنامه و بودجه، پرداختی اردیبهشت ماه داروخانه‌ها هم انجام خواهد شد. با تفاهمی که با یکی از بانک‌ها و سازمان برنامه و بودجه کردیم، پرداختی‌ها به روز خواهد شد و به دنبال اقدامی هستیم که این فاصله را کمتر کنیم.
وی ادامه داد: پرداختی مربوط به دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز تا دی ماه انجام شده است. اگر دانشگاه‌های علوم پزشکی به شرکت‌های دارویی پرداخت نکرده‌اند، خلاف قانون است و قاعدتا دانشگاه‌ها قوانین را رعایت می‌کنند.
با توجه به افزایش تعرفه و تورم، بودجه بیمه سلامت پاسخگو نیست
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: رشد بودجه‌ای در سازمان بیمه سلامت در سال‌های اخیر رخ داده اما با توجه به افزایش تعرفه‌ها و تورم، این بودجه پاسخگو نیست. براساس قانون باید اصولی برای تامین منابع در بیمه سلامت وجود داشته باشد؛ اولا شیوه‌های مختلفی برای صندوق‌های مختلف این سازمان پیشنهاد شده است. به طور مثال برای کارمندان دولت این طور است که ۲ درصد حق بیمه توسط خود کارمند و ۵ درصد توسط موسسه یا دولت پرداخت می‌شود که در این زمینه، سهم دولت یا موسسه پرداخت نشده و فقط ۲ درصد سهم کارمند پرداخت می‌شود. همچنین در صندوق بیمه همگانی سلامت باید ۷ درصد حداقل حقوق پرداخت شود. به طور مثال در صندوق روستایی که باید ۳۹ همت داده شود، حدود ۱۴.۵ همت پرداخت می‌شود و سرانه واقعی به بیمه سلامت پرداخت نمی‌شود تا کیفیت خدمات افزایش یابد یا پوشش عمیق‌تر شود. از دولت و مجلس تقاضا داریم که این موارد را در قانون بودجه ۱۴۰۵ اصلاح کنند، زیرا اگر اصلاح نشود، بدهی سازمان بیمه سلامت بیشتر خواهد شد.
وی بیان کرد: درباره سال گذشته، بین ۳۵ تا ۳۸ همت جزو زیان انباشته سازمان بیمه سلامت و بدهی به موسسه‌ها شد که بخشی را با اعتبار ۱۴۰۴ تامین می‌کنیم. امیدواریم در سال آینده چنین اتفاقی رخ ندهد که بدهی را به سال آینده انتقال بدهیم.
منبع : سازمان بیمه سلامت ایران
