سازمان‌های بیمه‌گر به ویژه تامین اجتماعی، ماهانه مبلغ قابل توجهی از مردم بابت حق بیمه دریافت می‌کنند. طبق آمار، این مبلغ حدود ۱۲۱ هزار میلیارد تومان (۱۲۱ همت) در ماه است. طبق قانون، این سازمان‌ها موظفند حداقل یک سوم این مبلغ را صرف درمان بیمه‌شدگان کنند؛ یعنی حدود ۴۰ هزار میلیارد تومان در ماه اما متاسفانه در عمل، این اتفاق نمی‌افتد. مطالبه ما از تامین اجتماعی چیزی حدود ۵ هزار میلیارد تومان است اما این مبلغ را هم به ما نمی‌دهند.
گفته می‌شود که حدود ۸۰ درصد داروخانه‌های خصوصی در معرض ورشکستگی قرار دارند. آیا این موضوع صحت دارد؟
چرخه تامین دارو به این صورت است که ابتدا تامین‌کننده، دارو را به شرکت‌های پخش تحویل می‌دهد؛ شرکت‌های پخش نیز دارو را به داروخانه‌ها می‌رسانند. داروخانه‌ها براساس اسنادی که در اختیار سازمان‌های بیمه‌گر قرار می‌دهند، دارو را به بیمه‌شدگان ارائه می‌کنند.
با توجه به اجرای طرح دارویار که حدود دو تا سه سال از آغاز آن می‌گذرد، تقریبا ۹۰ درصد نسخ، بیمه‌ای هستند؛ در واقع می‌توان گفت که تقریبا همه نسخه‌ها در ایران تحت پوشش بیمه قرار دارند. ما نسخه‌ها را پیچیده و دارو را تحویل می‌دهیم اما با شرکت‌های پخش بعضا به صورت نقدی یا با تسویه یک‌ماهه یا دوماهه کار می‌کنیم؛ یا چک می‌دهیم اما متاسفانه بیمه‌ها همکاری لازم را ندارند و مطالبات را به موقع پرداخت نمی‌کنند.
از ابتدای فروردین ماه، بیمه‌ها ریالی بابت مطالبات داروخانه‌ها پرداخت نکرده‌اند. این موضوع چرخه تامین دارو را دچار اختلال کرده است. وقتی پول داروخانه‌ها به موقع پرداخت نشود، نمی‌توانند دارو خریداری کنند و چک‌هایشان برگشت می‌خورد.
در حال حاضر، حدود ۵ هزار میلیارد تومان چک داروخانه‌های سراسر کشور برگشت خورده است؛ یعنی از اواسط سال گذشته تا امروز، حدود پنج همت چک برگشتی داریم. وقتی چکی برگشت می‌خورد، شرکت‌های پخش دیگر با آن داروخانه همکاری نمی‌کنند، بانک‌ها نیز به آن تسهیلات نمی‌دهند و در نتیجه، اقتصاد داروخانه به هم می‌ریزد.
در حالی که طبق قانون، سازمان‌های بیمه‌گر موظفند ۶۰ درصد مطالبات داروخانه‌ها را ظرف ۱۵روز پس از تحویل اسناد پرداخت کنند و مابقی را نیز حداکثر ظرف دو ماه تسویه نمایند اما متاسفانه این قانون هیچ‌گاه به درستی اجرا نشده است.
ماده‌ای الحاقی نیز وجود دارد؛ ماده الحاقی ۳۸ مصوبه دولت، که طبق آن اگر سازمان‌های بیمه‌گر ظرف ۱۵روز ۶۰ درصد از مطالبات را پرداخت نکنند یا در پرداخت تاخیر داشته باشند، باید جریمه‌ای معادل نرخ اوراق مشارکت به طرف مقابل پرداخت کنند اما متاسفانه این بند نیز اجرایی نشده است. در واقع، سازمان‌های بیمه‌گر طبق سلیقه خود و بدون رعایت ضوابط قانونی اقدام به تسویه‌حساب می‌کنند.
از این بابت، داروخانه‌ها چاره‌ای ندارند؛ یا باید فعالیت خود را متوقف کنند، یا با کمبود دارو مواجه شوند. کمبود دارویی که در کشور مشاهده می‌شود، در بسیاری موارد «کمبود کاذب» است؛ یعنی دارو وجود دارد، تولیدکننده دارو را در اختیار دارد اما داروخانه‌ها قدرت خرید ندارند. ما بار‌ها هشدار داده‌ایم که اگر زنجیره تامین دارو به موقع و منظم تامین مالی نشود، در نهایت به نقطه‌ای می‌رسیم که داروخانه‌ها دیگر توان ارائه خدمت نخواهند داشت.
در حال حاضر، بسیاری از داروخانه‌ها در آستانه ورشکستگی قرار دارند و چک‌هایشان برگشت می‌خورد. این وضعیت باعث شده که دیگر نتوانند برای خرید دارو هزینه کنند، چرا که مطالباتشان نیز پرداخت نمی‌شود.
با تمام اینهایی که می‌گویید باز هم به نظر می‌رسد عدد ۸۰ درصد اغراق‌آمیز باشد!
این عدد نه تنها قابل‌پذیرش است، بلکه به نظر می‌رسد حتی بیشتر از این باشد. در برخی استان‌ها، این عدد به صد‌درصد نزدیک شده است. در حال حاضر، حدود ۱۷ هزار داروخانه در کشور فعال هستند. این داروخانه‌ها ماهانه چیزی در حدود ۱۰ هزار میلیارد تومان نسخه دارویی تولید می‌کنند؛ یعنی دارو را به بیماران تحویل می‌دهند.
مجموع این رقم، شامل مطالبات از دو بخش اصلی است: یکی سازمان هدفمندی یارانه‌ها و دیگری سازمان‌های بیمه‌گر، بنابراین، ماهانه حدود ۱۰ همت (هزار میلیارد تومان) مطالبات باید به داروخانه‌ها بازگردانده شود.
اما متاسفانه این مطالبات در بسیاری موارد تا شش ماه پرداخت نمی‌شود. در خصوص مطالبات، باید گفت که حدود پنج همت از سوی سازمان هدفمندی یارانه‌ها پرداخت نشده‌است؛ این مربوط به تفاوت نرخ ارز است که در سال ۱۴۰۱ از ۴ هزار و ۲۰۰ تومان به ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومان تغییر یافت. نیم دیگر مطالبات نیز از سوی سازمان‌های بیمه پایه پرداخت نشده است. در مجموع، داروخانه‌ها ماهانه حدود ۱۰ هزار میلیارد تومان دارو به مردم تحویل می‌دهند اما این مبلغ به موقع به آنها باز نمی‌گردد و همین موضوع چرخه تامین دارو را با بحران جدی مواجه کرده است.
خود شما هم احتمالا تجربه کرده‌اید؛ همان‌طور که برای همه ما پیش آمده، زمانی بیمار می‌شویم و به پزشک مراجعه می‌کنیم، بخش عمده‌ای از نسخه‌ای که پیچیده می‌شود، تحت پوشش بیمه نیست. از طرف دیگر، با وجود این مشکلات، شاهد افزایش تعداد داروخانه‌های جدید هستیم. پیشتر قانونی وجود داشت که داروخانه‌ها باید حداقل ۲۰۰ متر از یکدیگر فاصله داشته باشند اما ظاهرا این قانون برداشته شده و اکنون در برخی مناطق، داروخانه‌هایی با فاصله کمتر از ۵۰ متر از یکدیگر تاسیس می‌شوند. اگر وضعیت داروخانه‌ها تا این حد بحرانی و در آستانه ورشکستگی است، چگونه مجوز تاسیس داروخانه‌های جدید صادر می‌شود؟
متاسفانه، آیین‌نامه شماره ۱۴۰۰ که توسط سازمان غذا و دارو و تحت فشار‌های بیرونی تدوین شد، موجب شد تا محدودیت‌های فاصله‌گذاری میان داروخانه‌ها برداشته شود. این آیین‌نامه به این معناست که هر داروسازی که فارغ‌التحصیل می‌شود، می‌تواند بدون در نظر گرفتن فاصله با داروخانه‌های موجود، اقدام به تاسیس داروخانه کند.
پیشتر، شرایط متفاوت بود؛ افراد باید سابقه فعالیت و امتیاز لازم را کسب می‌کردند و فاصله میان داروخانه‌ها حداقل ۲۰۰ متر تعیین شده بود اما اکنون این محدودیت‌ها حذف شده‌اند و این موضوع ضربه بزرگی به نظام داروسازی کشور وارد کرده است چرا که بسیاری از داروسازان از مناطق کم‌جمعیت و کم‌برخوردار کوچ کرده‌اند و به مناطق برخوردار و پرتراکم آمده‌اند.
در نتیجه، در برخی خیابان‌ها که تعداد پزشکان زیاد است، داروخانه‌ها به صورت متراکم و پشت سرهم تاسیس شده‌اند؛ در حالی که در مناطق دیگر، به ویژه مناطق محروم، تعداد داروخانه‌ها بسیار کم است. به عنوان مثال، در استان تهران به ازای هر ۳ هزار و ۵۰۰ نفر یک داروخانه وجود دارد اما در استان سیستان و بلوچستان، این نسبت به ازای هر ۱۱ هزار نفر یک داروخانه است. این وضعیت، نظام سطح‌بندی خدمات دارویی را به هم زده است.
خب بدیهی است که در تهران به واسطه جمعیت بیشتر تعداد داروخانه‌ها هم بیشتر باشد. اینطور نیست؟
در گذشته، تاسیس داروخانه‌ها بر اساس جمعیت و فاصله جغرافیایی صورت می‌گرفت اما اکنون نه بر اساس جمعیت است و نه بر اساس فاصله.
یعنی در حال حاضر هیچ قانونی وجود ندارد؟
متاسفانه، هیچ قانون مشخصی در این زمینه وجود ندارد و این موضوع به شدت به ضرر نظام سلامت کشور تمام شده است.
از سوی دیگر، بسیاری از داروسازان جوان که تازه فارغ‌التحصیل شده‌اند، تصور می‌کنند با تاسیس داروخانه مشکلاتشان حل خواهد شد. در حالی که بسیاری از داروخانه‌های تازه‌تاسیس نیز با مشکلات جدی مالی و عملیاتی مواجه شده‌اند.
سوال من دقیقا همین است: با وجود این، مشکلاتی که شما به آن اشاره دارید، این حجم از رشد در تاسیس داروخانه نشانه آن است که همچنان چرخ‌های اقتصاد داروخانه‌ها می‌چرخد، در غیر این صورت و با پذیرش اینکه بالای ۸۰ درصد از داروخانه‌ها در شرف ورشکستگی هستند، با چه منطقی باید داروخانه‌های جدید تاسیس شود؟!
نباید افراد تازه‌وارد به این فضا سوق داده شوند، چون وقتی بازار تامین نشود، ممکن است به مسیر‌های دیگری روی بیاورند؛ نه لزوما مسیر خلاف اما راه‌هایی که در نهایت به ضرر سلامت جامعه تمام می‌شود.
اینکه می‌گویید وقتی داروسازان تامین نشوند، به راه دیگری روی می‌آورند، این راه دیگر چیست؟
به طور مثال داروخانه‌ها ممکن است به فروش کالا‌های خارج از شبکه رسمی یا حتی قاچاق روی بیاورند؛ چون قیمت این کالا‌ها پایین‌تر است و سود بیشتری دارند. گاهی هم ممکن است دارو را به کشور‌های همسایه قاچاق معکوس کنند.
مگر دارو‌هایی که به شبکه دارویی کشور وارد می‌شود، در سامانه تی‌تک ثبت نمی‌شوند و روی آنها نظارت وجود ندارد؟
متاسفانه نظارت کافی نیست. ثبت می‌شود اما آنقدر سیستم‌های نظارتی و تامین دارویی ما باگ دارد که خیلی سخت است تا پیگیری کنند. بسیاری از دارو‌ها از خود مراکز تامین‌کننده خارج می‌شوند و هیچ نظارتی بر آنها نیست و داستان این ماجرا زیاد است.
از طرفی، تعداد داروخانه‌ها به طور ناگهانی رشد کرده است. بین سال‌های ۱۴۰۰ تا ۱۴۰۳، حدود ۴ هزار داروخانه به داروخانه‌های کشور اضافه شد. قبلا هر ماه حدود ۲۰ تا ۳۰ داروخانه تاسیس می‌شد اما بعد از تصویب آیین‌نامه جدید، این عدد به ۳۰۰ تا ۴۰۰ داروخانه در ماه رسیده است. این رشد ناگهانی، نظام توزیع دارو و سلامت کشور را با مشکل مواجه کرده و باعث شده سفره اقتصادی داروخانه‌ها هر روز کوچک‌تر شود. از همه مهم‌تر، بحث فروش اینترنتی دارو هم مطرح است که خودش ضربه بزرگی به اقتصاد داروخانه‌ها وارد کرده است. اگر این روند ادامه پیدا کند، شرکت‌های بزرگ مثل تاکسی‌های اینترنتی یا فروش کالا، ممکن است وارد حوزه دارو شوند و داروخانه‌ها را به صورت زنجیره‌ای تحت سلطه خود درآورند. در این صورت، متاسفانه حدود ۳۵ هزار داروساز فعال در کشور تبدیل به کارمند این پلتفرم‌ها خواهند شد. این یک زنگ خطر جدی است.
چرا معتقدید این زنگ خطر است؟
ما سالانه حدود ۲ هزار دانشجوی نخبه در رشته داروسازی تربیت می‌کنیم. این افراد با تلاش فراوان وارد دانشگاه می‌شوند و پس از فارغ‌التحصیلی نیاز به شغل دارند. اگر سیستم توزیع دارو به طور کامل در اختیار پلتفرم‌های اینترنتی قرار گیرد، بسیاری از این جوانان با مشکل بیکاری مواجه خواهند شد.
بنابراین، توصیه می‌کنیم که در این زمینه حتما تدبیر و برنامه‌ریزی صورت گیرد. ما مخالف تکنولوژی نیستیم اما معتقدیم فروش دارو در فضای اینترنتی باید ضابطه‌مند باشد و تحت نظارت کامل سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت انجام شود. نباید هر فرد یا شرکتی بدون تخصص و تجربه، وارد حوزه توزیع دارو شود اما در حال حاضر، طبق آیین‌نامه وزارت بهداشت، قرار بر این است که شرکت‌ها فقط وظیفه حمل دارو را بر عهده داشته باشند، نه فروش و توزیع آن!
بله خوشبختانه وزارت بهداشت در آیین‌نامه جدیدی که خودش تدوین کرده، تاکید دارد که پلتفرم‌ها باید در انتهای زنجیره تامین دارو قرار بگیرند و صرفا نقش حمل‌کننده را ایفا کنند اما متاسفانه سکو‌ها به این اکتفا نمی‌کنند و به دنبال این هستند تا نقش فروش داشته باشند. به عنوان مثال، برخی از آنها با داروخانه‌ها قرارداد‌هایی می‌بندند که طبق آن داروخانه موظف است ۱۵ درصد از سود فروش را به سکو‌ها پرداخت کند؛ مشابه کاری که در حوزه تاکسی‌های اینترنتی انجام می‌دهند.
اگر قرار است پلتفرمی در حوزه دارو فعالیت کند، اولا باید مجوز رسمی از سازمان غذا و دارو دریافت کند، چون با همان پیک حمل پیتزا نمی‌توان دارو حمل کرد و ثانیا فعالیت آن باید بر اساس ضوابط و مقررات مشخصی باشد که توسط نهاد‌های مسوول تعیین می‌شود. در حال حاضر، تمامی پلتفرم‌هایی که در زمینه عرضه دارو فعالیت می‌کنند، فعالیت‌شان غیرقانونی است و باید تحت پیگرد قانونی قرار گیرند. این موضوع بسیار مهم است، چون سلامت مردم قابل معامله نیست و نباید با آن بازی شود.
اشاره داشتید، سالانه حدود ۲ هزار و ۲۰۰ داروساز نخبه از دانشگاه‌ها فارغ‌التحصیل می‌شوند و این افراد باید در جایی مشغول به کار شوند. از سوی دیگر شما معتقدید در حال حاضر هیچ ضابطه‌ای برای تاسیس داروخانه وجود ندارد و شاهد رشد چند برابری داروخانه‌ها هستیم که چالش‌های خودش را دارد و حتی ممکن است منجر به عرضه دارو‌های خارج از شبکه و قاچاق شود. اگر بنا باشد این فارغ‌التحصیلان نتوانند داروخانه تاسیس کنند، پس قرار است کجا شاغل شوند؟
متاسفانه از همان دوران تحصیل، تنها مسیر داروخانه به دانشجویان معرفی می‌شود، در حالی که ظرفیت‌های بسیار گسترده‌تری برای فعالیت داروسازان وجود دارد.
داروسازان می‌توانند در مراکز تولید دارو، صنایع دارویی، دانشگاه‌ها، مراکز علمی و پژوهشی و سایر نهاد‌های تخصصی جذب شوند. داروخانه تنها یکی از مسیر‌های شغلی است، نه همه آن.
کارخانه‌های داروسازی ما هم متاسفانه کم‌کاری می‌کنند. در کشور‌های پیشرفته، در بخش تحقیق و توسعه (R&D) هر کارخانه دارویی بین ۲۰ تا ۳۰ داروساز فعال دارد. در برخی کارخانه‌ها حتی ۳۰تا ۴۰ داروساز مشغول به کار هستند اما متاسفانه در ایران از ظرفیت داروسازان در صنعت به درستی استفاده نمی‌شود.
این روند باید تغییر کند. در حوزه تولید دارو، پژوهش و آموزش، داروسازان باید نقش اصلی را ایفا کنند. ما به پژوهشگر، متخصص و نیروی علمی نیاز داریم و داروسازان می‌توانند در این مسیر نقش‌آفرینی موثری داشته‌باشند.
در حوزه توزیع دارو نیز فرصت‌های زیادی برای فعالیت دانشجویان داروسازی وجود دارد. داروخانه تنها یکی از بخش‌هایی است که می‌توانند در آن مشغول شوند و ظرفیت‌های دیگری هم در صنعت، پژوهش، آموزش و توزیع دارو وجود دارد.
در مورد طرح دارویار، سوال این است که آیا این طرح شامل همه دارو‌ها می‌شود یا فقط برخی از آنها؟
خیر، اغلب دارو‌هایی که در نسخ ثبت می‌شوند، تحت پوشش طرح دارویار قرار دارند. به عنوان مثال، انسولین قلمی تقریبا ۹۵ درصد تحت پوشش بیمه است و در طرح دارویار لحاظ می‌شود. اغلب دارو‌های پرمصرف نیز عمدتا در این طرح قرار دارند.
تقریبا ۵۰ درصد دارو‌هایی که پوشش بیمه‌ای دارند در طرح دارویار هستند که ۵۰ درصدش بر عهده این طرح و ۵۰ درصد بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه است.
من پاسخ این بخش از سوالم را نگرفتم؛ اغلب دارو‌ها در نسخه‌ها تحت پوشش بیمه نیستند؛ پس داروخانه هزینه اینها را از خود بیمار می‌گیرد و قرار نیست از هدفمندی یارانه‌ها یا بیمه این مابه‌التفاوت را جبران کنند با وجود این چرا می‌گویید داروخانه‌ها در معرض ورشکستگی قرار دارند؟
سازمان‌های بیمه‌گر متاسفانه در فرآیندی زیرکانه خدمات خود را محدود کرده‌اند. به عنوان مثال، برای برخی دارو‌ها محدودیت زمانی گذاشته‌اند که بیمار باید یک یا دو ماه صبر کند تا دوباره پزشک تجویز کند. حتی بخش زیادی از دارو‌ها را از شمول بیمه خارج کرده‌اند.
هدف بیمه‌ها از این اقدام، مدیریت نقدینگی خودشان است اما این کار به ضرر مردم و نظام سلامت کشور تمام می‌شود. در واقع، سبد خدمات بیمه‌ای را کوچک کرده‌اند تا تعهداتشان را کاهش دهند، که این موضوع باید توسط نهاد‌های نظارتی بررسی شود.
طبق قانون، بیمه‌ها موظفند هزینه‌های درمانی و دارویی مردم را پوشش دهند و نباید از زیر بار مسئولیت خود شانه خالی کنند.
سازمان‌های بیمه‌گر، به ویژه تامین اجتماعی، ماهانه مبلغ قابل توجهی از مردم بابت حق بیمه دریافت می‌کنند. طبق آمار، این مبلغ حدود ۱۲۱ هزار میلیارد تومان (۱۲۱ همت) در ماه است. طبق قانون، این سازمان‌ها موظفند حداقل یک سوم این مبلغ را صرف درمان بیمه‌شدگان کنند؛ یعنی حدود ۴۰ هزار میلیارد تومان در ماه.
اما متاسفانه در عمل، این اتفاق نمی‌افتد. مطالبه ما از تامین اجتماعی چیزی حدود ۵ هزار میلیارد تومان است اما این مبلغ را هم به ما نمی‌دهند. این یک تخلف قانونی آشکار است، چون پولی که از مردم گرفته می‌شود باید صرف سلامت خودشان شود.
خب وقتی بخش زیادی از نسخه‌ها تحت پوشش بیمه نیستند، داروخانه‌ها هزینه دارو را مستقیما از مردم دریافت می‌کنند، اینطور نیست؟!
شاید این موضوع از نظر اقتصادی برای داروخانه‌ها مفید باشد اما نباید فراموش کنیم که داروسازان هم جزو همین مردم هستند.
هدف ما باید کاهش پرداخت از جیب مردم باشد، نه افزایش آن. سلامت مردم نباید قربانی مشکلات اقتصادی یا ضعف مدیریتی شود. ما باید تلاش کنیم تا نظام بیمه‌ای کشور به درستی عمل کند، مطالبات داروخانه‌ها به موقع پرداخت شود و پوشش بیمه‌ای دارو‌ها گسترش یابد.
با تشکر از شما اگر نکته تکمیلی دارید، بفرمایید.
امیدواریم مسوولان محترم فکری به حال وضعیت داروخانه‌ها بکنند و سازمان‌های بیمه‌گر را مجاب کنند که طبق قانون عمل کنند. ما چیزی فراتر از قانون نمی‌خواهیم؛ فقط انتظار داریم مطالبات داروخانه‌ها به موقع پرداخت شود تا چرخه تأمین دارو متوقف نشود. یکی از عوامل کمبود دارو سازمان‌های بیمه‌گر هستند.
همچنین سازمان هدفمندی یارانه‌ها باید سهم دارو را به داروخانه‌ها پرداخت کند که متاسفانه در این زمینه هم مشکلاتی وجود دارد.
منبع : جوان آنلاین
